Как работают антидепрессанты

В основе депрессии лежит нарушение обмена нейромедиаторов — прежде всего серотонина, норадреналина и дофамина. Это те вещества, через которые нейроны передают сигналы друг другу, и которые отвечают за настроение, мотивацию, способность получать удовольствие.

При депрессии активность этих систем снижается. Антидепрессанты работают так, что эта активность восстанавливается. Точные механизмы сложнее: препараты изменяют не просто уровень нейромедиаторов, а чувствительность рецепторов, экспрессию генов в нервных клетках, процессы нейропластичности. Поэтому эффект не сразу — нужно время для перестройки нервной системы.

Важный миф, который надо развеять: антидепрессанты не «изменяют личность», не «превращают в зомби», не отнимают эмоции. Они выравнивают биохимию так, чтобы человек мог чувствовать нормальный диапазон эмоций. «Радость возвращается», а не «эмоции выключаются».

Ещё один миф: «антидепрессанты — это поднимающее настроение средство». Нет. У здорового человека они не вызывают эйфории и не улучшают настроения. Они работают только при депрессии, восстанавливая нарушенное. Это не стимуляторы и не наркотики.

Основные группы

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Первая линия лечения депрессии. Включает сертралин, эсциталопрам, циталопрам, флуоксетин, пароксетин, флувоксамин.

Плюсы: хорошая эффективность, хорошая переносимость, низкая токсичность при передозировке, много исследований по длительному применению. Подходят для большинства форм депрессии.

Минусы: частые побочные эффекты на либидо, возможна тошнота в первые дни, у части пациентов — сонливость или, наоборот, бессонница. У молодых людей до 25 лет возможно усиление суицидальных мыслей в первые недели.

СИОЗСН — серотонин-норадреналиновые ингибиторы

Венлафаксин, дулоксетин, милнаципран. Работают на две нейромедиаторные системы.

Плюсы: обычно более мощный эффект при тяжёлой депрессии, хорошо работают при депрессии с хронической болью. Дулоксетин одобрен для лечения хронической боли сам по себе.

Минусы: возможно повышение артериального давления, более выраженный синдром отмены, чуть больше побочных эффектов, чем у СИОЗС.

Атипичные антидепрессанты

Различаются по механизму и часто имеют преимущества в специфических ситуациях.

• Миртазапин — хорош при бессоннице и потере аппетита. Может давать сонливость и увеличение веса.
• Бупропион — активирующий эффект, минимальное влияние на либидо, помогает при никотиновой зависимости. Противопоказан при эпилепсии, булимии.
• Тразодон — часто используется при нарушениях сна, в малых дозах как снотворное.
• Агомелатин — хороший профиль переносимости, положительно влияет на сон, минимальное влияние на либидо. Нужен контроль функции печени.
• Вортиоксетин — современный препарат, хорошо действует на когнитивные симптомы депрессии, минимальное влияние на либидо.

Трициклики — ТЦА

Амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, нортриптилин. Старые препараты, но у части пациентов работают лучше современных.

Плюсы: высокая эффективность при тяжёлой и резистентной депрессии, эффективны при хронических болях.

Минусы: много побочных эффектов (сонливость, запор, сухость во рту, нарушения ритма сердца), высокая токсичность при передозировке. Поэтому не первая линия, но применяются по показаниям.

Ингибиторы МАО

Редко используются, только при особых формах депрессии (атипичная). Требуют строгой диеты (нельзя определённые продукты), что делает их непрактичными в рутинной практике.

Как подбирают препарат

Подбор — это не «возьмём самый популярный». Учитывается множество факторов.

Тяжесть депрессии. При лёгкой — можно начать с СИОЗС в минимальной дозе. При тяжёлой — чаще СИОЗСН или более мощные комбинации.

Ведущие симптомы. При депрессии с бессонницей и потерей веса — миртазапин или тразодон. При апатии и сниженной мотивации — бупропион или вортиоксетин. При выраженной тревоге — СИОЗС.

Сопутствующие заболевания. При эпилепсии — не бупропион. При гипертонии — осторожно с венлафаксином. При нарушениях ритма сердца — не трициклики. При заболеваниях печени — не агомелатин.

Другие принимаемые препараты. Многие лекарства взаимодействуют. Например, варфарин с некоторыми антидепрессантами требует коррекции дозы.

Репродуктивный статус. При беременности и ГВ — препараты с доказанной безопасностью (сертралин — золотой стандарт при ГВ).

Опыт пациента. Что уже пробовал, что помогало, что не подошло, какие побочные эффекты были непереносимы.

Возраст. У пожилых — более мягкие препараты, меньшие стартовые дозы. У детей и подростков — только препараты с доказанной безопасностью в этом возрасте (флуоксетин, эсциталопрам).

Образ жизни. Если работа требует концентрации и быстрой реакции — избегаем препараты с сонливостью в дневное время.

Всё это обсуждается с пациентом на первой консультации. Мы объясняем, почему выбран именно этот препарат, чего ожидать, как действовать при побочных эффектах.

Чего ждать в первые недели

Ожидания часто мешают эффективному лечению. Разберём реалистичную картину.

Первая неделя. Эффекта на настроение обычно ещё нет. Могут появиться побочные эффекты — лёгкая тошнота, головная боль, небольшая сонливость или возбуждение. Это нормально и чаще всего проходит само за 7–10 дней.

Вторая-третья неделя. Первые сдвиги. Не «я здоров», а мелкие вещи: лучше спишь, немного легче встать, меньше навязчивых мыслей. Не все замечают, часто замечают близкие.

4–6 недель. Заметное улучшение настроения. Возвращается интерес к делам, снижается чувство вины, улучшается сон и аппетит. На этом этапе уже видно, работает препарат или нет.

8–12 недель. Полный эффект. Если достигнута ремиссия — продолжаем поддерживающую терапию. Если эффект неполный — обсуждаем повышение дозы, добавление второго препарата, или смену.

Важное предупреждение: первые 2 недели бывает парадоксальный эффект — усталость и сонливость сохраняются, но мотивация немного возвращается. В это время у пациентов с тяжёлой депрессией и суицидальными мыслями риск реализации временно повышается — именно потому, что появилась энергия «сделать что-то». Это известный феномен, поэтому первые недели — период повышенного внимания к состоянию.

Побочные эффекты

Нет препарата без побочных эффектов, но у современных антидепрессантов они чаще всего управляемы.

Частые и кратковременные. Возникают в первые 1–2 недели, проходят сами. Тошнота, лёгкая сонливость, головная боль, небольшие изменения аппетита. Не требуют отмены.

Сексуальные. СИОЗС часто снижают либидо, вызывают задержку оргазма. Это самая частая причина недовольства терапией. Решения: снизить дозу, добавить бупропион, перейти на препарат с меньшим эффектом (вортиоксетин, миртазапин).

Вес. Некоторые препараты могут давать прибавку веса (миртазапин, пароксетин), другие — минимально влияют. Учитывается при выборе.

Сон. Одни препараты вызывают сонливость (миртазапин, тразодон) — принимаются на ночь. Другие могут давать бессонницу (бупропион) — утром. Третьи нейтральны.

Редкие серьёзные. Серотониновый синдром (обычно при комбинации нескольких серотонинергических препаратов), удлинение QT на ЭКГ, редкие аллергические реакции. Требуют контроля и иногда отмены.

Синдром отмены. При резком прекращении приёма — головокружение, тошнота, «электрические разряды» в голове, тревога. Не опасно, но неприятно. Решение — всегда постепенная отмена по схеме врача.

Важно сообщать врачу о любых побочных эффектах. Часто есть простое решение: коррекция дозы, время приёма, замена препарата. Молчать и терпеть — худшая стратегия.

Длительность лечения

Это один из самых частых вопросов. Ответ зависит от эпизода.

Первый эпизод депрессии. Минимум 6–9 месяцев поддерживающей терапии после достижения ремиссии. Если бросить препарат раньше — вероятность рецидива в первый год около 50%.

Второй эпизод. 1–2 года поддерживающей терапии.

Третий и далее эпизоды. Часто пожизненно. При хронической или часто рецидивирующей депрессии длительная терапия — норма.

Преждевременная отмена — одна из главных причин рецидивов. «Я чувствую себя хорошо, зачем таблетки» — понятная, но опасная логика. Чувствуете себя хорошо — именно потому, что таблетки работают.

Отмена всегда постепенная. Доза снижается по схеме в течение недель или месяцев. Это и уменьшает вероятность синдрома отмены, и позволяет заметить первые признаки возвращения депрессии, чтобы вовремя вернуться к полной дозе.

Комбинации и стратегии при недостаточном эффекте

Если первый препарат не дал ожидаемого эффекта, варианты следующие.

Повышение дозы. Иногда просто нужна большая доза того же препарата.

Смена препарата (switch). На другой класс. СИОЗС → СИОЗСН, СИОЗС → атипичный.

Аугментация. Добавление второго препарата. Частые варианты: литий к антидепрессанту, атипичный антипсихотик (кветиапин, арипипразол) в малой дозе, трийодтиронин, буспирон.

Комбинация двух антидепрессантов. Например, СИОЗС + миртазапин, или СИОЗС + бупропион. Требует осторожности, но часто эффективно.

При резистентной депрессии. Биологические методы — ЭСТ, ТМС, кетамин. Используются, когда медикаменты недостаточно.

Важно: «не помогает первый препарат» — это не «мне ничего не поможет». Это сигнал к пересмотру стратегии. В арсенале много вариантов.

Источники и литература

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство» (2021).
• Cipriani A. et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018.
• NICE Guideline NG222: Depression in adults (2022).
• APA Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder.
• Мосолов С. Н. Биологическая терапия психических расстройств. — М., 2022.