Лечение маниакального психоза в Шахтах

Что такое маниакальный психоз

Маниакальный психоз — это маниакальный эпизод с психотическими включениями. Термин «психоз» тут означает не просто «психическое расстройство», а наличие бреда или галлюцинаций.

Клиническая картина:

Маниакальные симптомы:

• Повышенное или раздражительное настроение
• Сниженная потребность в сне (3–4 часа и «бодрый»)
• Повышенная активность, множество дел одновременно
• Ускоренное мышление, «скачка идей»
• Говорливость, напор речи
• Завышенная самооценка
• Рискованное поведение
• Отвлекаемость

Психотические симптомы:

• Бред величия — самый частый. «Я мессия», «я обладаю особой миссией», «я избран», «я гений». Идеи собственного могущества, особой важности, контактов с высшими силами.
• Бред преследования — реже. Но возможен: «меня хотят остановить, потому что я опасен для них», «завидуют моим способностям».
• Галлюцинации — встречаются реже, чем бред. Могут быть слуховые («голоса подтверждают мою миссию»), реже зрительные.
• Дезорганизация мышления — при тяжёлых формах. Речь разорванная, непоследовательная.

Обычно этиологически маниакальный психоз — это:

• Биполярное расстройство I типа (самая частая причина)
• Шизоаффективное расстройство
• Реже — органические причины, интоксикации

Как это выглядит

Типичная картина развёрнутого маниакального психоза.

Мужчина 35 лет, через 2 недели после увольнения с работы:

• Не спит 3–4 дня подряд, «полон энергии»
• Внезапно «осознал свою миссию» — спасти человечество от климатических изменений
• Взял кредит в банке 5 млн рублей на «стартап»
• Начал писать манифест в соцсети, выкладывать по 30 постов в день
• Пишет известным людям — «готов встретиться для обсуждения»
• На улице останавливает прохожих и рассказывает о своих идеях
• Жена не узнаёт мужа — «это не он»
• Отказывается есть «некогда», выглядит исхудавшим
• На попытки «остановить» реагирует агрессивно — «вы не понимаете важности, вы против меня, вы в сговоре»

Это классическая картина. Опасности:

• Финансовые потери (кредит, траты)
• Разрушенные отношения (агрессия с близкими)
• Рискованное поведение (случайные связи, опасные путешествия)
• Юридические проблемы (поведение в общественных местах)
• Физическое истощение от недосна
• Возможна агрессия на «препятствующих»
• После — тяжёлая депрессия с высоким суицидальным риском

Диагностика и обследование

Диагноз — клинический. Картина обычно яркая и узнаваемая.

Важно установить:

• Первый ли это эпизод или повторный
• Были ли в анамнезе депрессивные фазы
• Есть ли употребление психоактивных веществ
• Семейный анамнез биполярного расстройства
• Любые предшествующие травмы головы, заболевания

Обязательное обследование:

• Общий и биохимический анализ крови
• Электролиты
• Гормоны щитовидной железы (тиреотоксикоз может имитировать манию)
• Токсикологический скрининг (амфетамины, кокаин — частые триггеры)
• МРТ мозга (особенно при первом эпизоде)
• ЭКГ перед назначением препаратов

Дифференциальная диагностика:

• Шизоаффективное расстройство (наличие психотических симптомов и вне аффективных эпизодов)
• Шизофрения (структура бреда, преобладание негативной симптоматики)
• Интоксикации (стимуляторы, кортикостероиды)
• Тиреотоксикоз
• Органические мании после инсультов, ЧМТ

Лечение

Экстренная госпитализация

При развёрнутом маниакальном психозе госпитализация практически обязательна. Причины:

• Потеря критики — пациент не признаёт болезни
• Высокий риск для себя (финансы, здоровье, последствия)
• Возможен риск для окружающих (в раздражительной мании)
• Необходимость круглосуточного контроля
• Быстрый подбор препаратов

Часто — через близких, иногда через скорую. В тяжёлых случаях — недобровольная госпитализация по закону (ст. 29).

Купирование острого эпизода

Базовая схема:

Атипичный антипсихотик — первая линия:

• Оланзапин — один из самых эффективных при острой мании
• Рисперидон
• Кветиапин
• Арипипразол
• Азенапин

Нормотимик — параллельно или вместо:

• Литий — классический препарат при «эйфорической» мании
• Вальпроаты — при смешанных, дисфорических, раздражительных состояниях

Бензодиазепины — коротким курсом для снятия выраженного возбуждения и восстановления сна.

Часто используется комбинация — антипсихотик + нормотимик. Это даёт быстрое купирование и долгосрочную стабилизацию.

ЭСТ — при тяжёлых формах, резистентности, высоком риске, беременности. Очень эффективна.

Этапы

Первая неделя. Снятие возбуждения, восстановление сна, начало купирования бреда. Пациент обычно больше спит — это хорошо.

Вторая-третья неделя. Уменьшение выраженности мании, начало возвращения критики. Психотические симптомы слабеют.

Третья-четвёртая неделя. Стабилизация. Подбор поддерживающей терапии.

Четвёртая-шестая. Подготовка к выписке. Часто — развитие депрессивных симптомов («постманиакальная депрессия»). Их лечат, суицидальный риск контролируют.

После острой фазы

Выход из мании — не конец лечения.

Работа с последствиями. Финансы, отношения, работа, иногда юридические проблемы. Помощь в восстановлении. Часто — поддержка юриста, финансового консультанта, психотерапия для семьи.

Осознание диагноза. После первого эпизода — работа с принятием. Многие в течение полугода «не верят», что это хроническое заболевание. Постепенное осознание — часть лечения.

Поддерживающая терапия. Длительная, часто пожизненная. Нормотимик обязательно. Антипсихотик — в зависимости от картины.

Депо-формы. Для пациентов с плохой приверженностью — инъекции длительного действия. Значительно снижают риск рецидивов.

Психотерапия. Психоэдукация, КПТ для биполярного, семейно-фокусированная терапия. Обучение распознаванию предвестников фаз.

Работа над образом жизни. Стабильный сон, отказ от алкоголя и веществ, стабильная структура дня — критически важны.

Мониторинг. Регулярные визиты к психиатру, дневник настроения, работа с семьёй.

При регулярном лечении многие пациенты живут годами в стабильной ремиссии между эпизодами. Рецидивы случаются, но они реже, короче, мягче. Главное — не бросать терапию.

Источники и литература

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Биполярное аффективное расстройство» (2021).
• ICD-11, 6A60: Bipolar type I disorder, current episode manic with psychotic symptoms.
• Yatham L.N. et al. CANMAT and ISBD 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder.
• NICE Guideline CG185: Bipolar disorder (2020).
• Мосолов С.Н. Биологическая терапия психических расстройств. — М., 2022.