Шизоаффективное расстройство в Шахтах

Что это такое

Шизоаффективное расстройство — это психическое расстройство, характеризующееся одновременным присутствием шизофренических и аффективных (депрессивных или маниакальных) симптомов. В МКБ-11 — отдельная диагностическая категория.

Ключевые критерии:

• Одновременное присутствие шизофренических симптомов (бред, галлюцинации, дезорганизованная речь) и аффективных эпизодов (мания или депрессия)
• Шизофренические симптомы сохраняются и вне аффективных эпизодов (это отличает от БАР с психотическими симптомами)
• Аффективные симптомы — не кратковременные, а выраженные и длительные (это отличает от чистой шизофрении, где могут быть эпизоды депрессии)

Распространённость — около 0,3% населения. Меньше, чем шизофрения (1%), меньше, чем БАР (1–2%).

Типы:

• Биполярный тип — с маниакальными или смешанными эпизодами. Похож на биполярное расстройство с психотическими симптомами.
• Депрессивный тип — только с депрессивными эпизодами. Похож на шизофрению с депрессией.

Диагностика шизоаффективного расстройства — одна из самых сложных в психиатрии. Нужно длительное наблюдение (обычно годы), чтобы уверенно разграничить от шизофрении с аффективным компонентом и от БАР с психотическими симптомами.

Как выглядит

Клиническая картина сочетает черты обеих сторон.

Шизофренические симптомы:

• Бред — преследования, воздействия, отношения
• Галлюцинации — чаще слуховые (голоса)
• Дезорганизованное мышление и речь
• Странное поведение
• Негативные симптомы (апатия, социальный уход) — обычно менее выражены, чем при чистой шизофрении

Аффективные симптомы:

При маниакальной фазе:

• Повышенное или раздражительное настроение
• Повышенная активность
• Сниженная потребность в сне
• Ускоренное мышление
• Импульсивность

При депрессивной фазе:

• Сниженное настроение
• Ангедония
• Сниженная энергия
• Чувство вины
• Суицидальные мысли

Течение. Обычно эпизодическое. Эпизоды включают и психотические, и аффективные компоненты. Между эпизодами — частичные или полные ремиссии.

Характерно: в острый эпизод преобладают оба типа симптомов одновременно. Например, пациент в маниакальном возбуждении с бредом величия («я мессия, я изменю мир»). Или в тяжёлой депрессии с бредом самоуничижения и слуховыми галлюцинациями обвинительного характера.

В периодах ремиссии могут сохраняться отдельные шизофренические симптомы (например, периодические голоса) без аффективных колебаний.

Диагностика

Диагностика шизоаффективного расстройства — процесс, требующий времени. Обычно:

1. Первый эпизод — чаще квалифицируется как «острое полиморфное психотическое расстройство» или «шизофреноподобное расстройство»
2. По мере накопления данных — возможно уточнение в сторону шизофрении, БАР или шизоаффективного
3. Окончательный диагноз — обычно через 1–2 года наблюдения

Ключевые вопросы для дифференциальной диагностики:

• Есть ли периоды, когда психотические симптомы присутствуют без аффективных? — при шизоаффективном и шизофрении да, при БАР с психозом нет
• Есть ли выраженные, длительные аффективные эпизоды (недели-месяцы)? — при шизоаффективном и БАР да, при чистой шизофрении — не основное
• Как выглядят межприступные периоды? — при шизофрении остаются негативные симптомы, при БАР — часто полная ремиссия, при шизоаффективном — промежуточная картина

Обязательное обследование — как при других психотических расстройствах (анализы, МРТ, токсикология).

Лечение

Лечение шизоаффективного расстройства — комбинированное. Это один из случаев, когда «два диагноза — два подхода».

Острый эпизод

Госпитализация — обычно да, особенно при первом эпизоде или выраженных симптомах.

Препараты:

• Антипсихотик — базовый препарат. Палиперидон одобрен специально для шизоаффективного расстройства. Также применяются рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол.
• При маниакальном компоненте — добавление нормотимика (литий, вальпроаты).
• При депрессивном компоненте — добавление антидепрессанта (СИОЗС или кветиапин, который имеет антидепрессивный эффект).
• Бензодиазепины — коротким курсом при выраженной тревоге, возбуждении, бессоннице.

Купирование острого эпизода — обычно 3–6 недель.

Поддерживающая терапия

Обычно длительная, часто пожизненная.

Схемы:

• Антипсихотик (основа) в стабилизирующей дозе
• При биполярном типе — плюс нормотимик
• При депрессивном типе — иногда плюс антидепрессант
• Депо-формы — при плохой приверженности

Клозапин — при резистентности. Часто эффективен при шизоаффективном расстройстве, особенно когда другие препараты не работают.

Психотерапия

КПТ для психозов, работа с аффективными симптомами, психоэдукация.

Семейно-фокусированная терапия — особенно полезна, поскольку заболевание сложное и семья часто запутана.

Реабилитация — тренинг социальных и когнитивных навыков.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

При тяжёлых эпизодах (особенно депрессивного типа с психотическими симптомами и суицидальным риском), при резистентности — эффективна.

Прогноз

Прогноз при шизоаффективном расстройстве — средний: лучше, чем при чистой шизофрении, хуже, чем при БАР.

Ориентировочные цифры:

• При биполярном типе — прогноз приближается к БАР с психотическими симптомами. Относительно благоприятный.
• При депрессивном типе — прогноз приближается к шизофрении. Более сложный.
• Суицидальный риск — повышенный, близкий к БАР и шизофрении (около 5% реализованных суицидов).
• Социальное функционирование — часто лучше, чем при шизофрении.
• Ответ на лечение — обычно хороший, особенно при биполярном типе.

Факторы благоприятного прогноза:

• Хорошее преморбидное функционирование (до болезни)
• Острое начало
• Преобладание аффективной симптоматики
• Чёткие эпизоды с полной или значительной ремиссией между ними
• Семейный анамнез аффективных расстройств (а не шизофрении)

Факторы неблагоприятного прогноза:

• Раннее начало
• Постепенное развитие
• Преобладание шизофренической симптоматики
• Непрерывное течение
• Выраженные негативные симптомы
• Семейный анамнез шизофрении

Главный принцип — длительная регулярная терапия даёт возможность прожить с диагнозом без тяжёлых последствий.

Источники и литература

• ICD-11, 6A21: Schizoaffective disorder.
• DSM-5-TR: Schizoaffective Disorder.
• Cheniaux E. et al. Does schizoaffective disorder really exist? A systematic review of the studies. J Affect Disord. 2008.
• Malhi G.S. et al. Schizoaffective disorder: diagnostic issues. Aust N Z J Psychiatry. 2008.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ по шизофрении и аффективным расстройствам.