Основные группы

1. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы

Повышают уровень ацетилхолина в мозге.

• Донепезил 5-10 мг 1 раз/день — самый удобный
• Ривастигмин капсулы 1.5-6 мг × 2, пластырь 4.6-13.3 мг — меньше ЖКТ побочных
• Галантамин 8-24 мг — двойной механизм

Показания: болезнь Альцгеймера (все стадии), деменция с тельцами Леви (ривастигмин одобрен), сосудистая (off-label).

2. Мемантин

Блокирует NMDA-рецепторы.

• Дозы: 5-20 мг/день
• Показания: умеренная-тяжёлая болезнь Альцгеймера
• Комбинация с ингибиторами АХЭ — лучше монотерапии
• Хорошо переносится

3. Новые — моноклональные антитела к амилоиду

• Леканемаб, донанемаб — США
• В РФ пока нет
• Только ранние стадии + подтверждённый амилоид

По типу деменции

Болезнь Альцгеймера

• Лёгкая: донепезил, ривастигмин, галантамин
• Умеренная: + мемантин
• Тяжёлая: продолжение, при необходимости отмена в финальной стадии

Сосудистая

• Ингибиторы АХЭ — off-label, умеренный эффект
• Мемантин — умеренный эффект
• Главное — контроль факторов риска (АД, сахар, холестерин, антиагреганты)
• Реабилитация после инсульта

Деменция с тельцами Леви

• Ривастигмин — препарат выбора (лучше чем при Альцгеймере)
• Донепезил
• Мемантин
• Осторожно с нейролептиками — только кветиапин
• При REM-нарушениях — мелатонин

ФТД

• Специфических препаратов НЕТ
• Ингибиторы АХЭ не рекомендованы (ухудшают поведение)
• СИОЗС при поведенческих нарушениях
• Симптоматическое лечение

Алкогольная

• Тиамин (В1) — основа
• Трезвость
• Мемантин — возможно
• Лечение зависимости

Для симптомов — антидепрессанты

• СИОЗС (сертралин, эсциталопрам, циталопрам) при депрессии, тревоге, агрессии, апатии
• Миртазапин при бессоннице, снижении аппетита
• Тразодон при бессоннице, возбуждении
• НЕ трициклики (холинолитические)
• НЕ пароксетин (холинолитический)

Для психоза — нейролептики

• Кветиапин — первый выбор при ДТЛ, безопасный
• Рисперидон — одобрен для агрессии при деменции
• Арипипразол — меньше седации
• Избегать типичных (галоперидол) — ЭПС, смертность
• Избегать при ДТЛ всё кроме кветиапина/клозапина
• Минимум длительности
• Пересмотр каждые 3 мес
• Black box warning FDA — повышение смертности

Для сна

• Мелатонин 3-10 мг за 1-2 ч до сна
• Тразодон 25-100 мг
• Миртазапин 7.5-15 мг
• Избегать бензодиазепинов (падения, делирий, зависимость)
• Избегать золпидема
• Избегать димедрола

Что НЕ назначать

• Холинолитики (димедрол, амитриптилин, препараты для мочевого пузыря)
• Бензодиазепины длительно
• Z-препараты (золпидем)
• Типичные нейролептики
• Ноотропы без доказательной базы (пирацетам, церебролизин)
• Витамины E в высоких дозах (без дефицита)

Что НЕ работает

• Гинкго билоба — данные противоречивы
• Витамин B без дефицита
• Омега-3 для лечения (может быть профилактика)
• Церебролизин — слабая доказательная база
• БАДы, травы — нет данных
• Гомеопатия
• «Очищение сосудов»

Контроль факторов

Важно для всех типов деменции:

• АД менее 130/80
• HbA1c менее 7%
• Холестерин ЛПНП по целям
• Отказ от курения
• Умеренность алкоголя
• Физическая активность
• Лечение депрессии
• Коррекция слуха, зрения
• Социальная активность
• Сон

Источники и литература

• NICE dementia guidelines.
• APA practice guidelines.