Типичные (1-го поколения)

Галоперидол

• Доза 2-20 мг/день
• Блокирует D2-рецепторы
• Эффективен при продуктивной симптоматике
• Много экстрапирамидных побочных
• Формы: таблетки, капли, инъекции
• В России часто используется

Хлорпромазин (аминазин)

• 50-600 мг/день
• Седативный эффект выражен
• Гипотензивный
• Много побочных
• Сейчас редко

Трифлуоперазин, зуклопентиксол, флупентиксол

• Старые препараты
• Могут применяться
• Флупентиксол имеет активирующий эффект

Побочные типичных

• Экстрапирамидные: акатизия, паркинсонизм, дистония
• Поздняя дискинезия (при длительном — 30% за 5 лет)
• Нейролептический злокачественный синдром (редко)
• Седация
• Гиперпролактинемия
• Антихолинергические (сухость, запор)

Атипичные (2-го поколения) — первый выбор

Рисперидон

• 2-6 мг/день
• Блокирует D2 + 5HT2
• Эффективен при + и - симптомах
• При дозах выше 4 мг — ЭПС как у типичных
• Гиперпролактинемия
• Пролонг — консти

Оланзапин

• 5-20 мг/день
• Хорошая эффективность
• Меньше ЭПС
• Значительный набор веса
• Метаболические нарушения (диабет)
• Седация
• Контроль веса, глюкозы, липидов

Кветиапин

• 300-800 мг/день
• Седативный
• Минимум ЭПС
• Можно при ДТЛ
• Набор веса меньше
• Часто при тревожных компонентах

Арипипразол

• 10-30 мг/день
• Частичный агонист D2
• Меньше вес, седация
• Меньше пролактин
• Иногда активирует (акатизия)
• Хорош для молодых

Зипразидон

• 80-160 мг/день
• Минимум веса
• Нужен с едой (всасывание)
• Контроль QT на ЭКГ

Лурасидон

• 40-160 мг/день
• Минимум метаболических
• Нужен с едой
• Хорошая переносимость

Клозапин — резервный

Показания

• Резистентная шизофрения (неэффективность 2+ препаратов)
• Самый эффективный антипсихотик
• Снижает суицидальный риск

Дозы

• Постепенное титрование: 25 → 300-600 мг/день
• Раз в день или дробно

Побочные (серьёзные)

• Агранулоцитоз (0.5-1%) — опасно для жизни
• Миокардит (редко)
• Судороги при высоких дозах
• Гиперсаливация
• Запоры (риск илеуса)
• Набор веса, метаболические
• Седация

Контроль

• ОАК еженедельно первые 18 недель
• Далее раз в 2 недели 6 мес
• Далее ежемесячно
• ЭКГ, эхо-КГ
• Мониторинг веса, глюкозы

Пролонгированные инъекции

• Инъекции раз в 2 недели, месяц, 3 мес
• Показания: проблемы с приёмом таблеток, частые рецидивы
• Повышают приверженность → снижают рецидивы
• Формы:
• Рисперидон конста (раз в 2 недели)
• Палиперидон пальмитат (раз в месяц, раз в 3 мес)
• Оланзапин пролонг
• Арипипразол пролонг
• Галоперидол деканоат (раз в месяц)

Принципы назначения

• Первый эпизод — атипичный, низкие дозы
• Минимальная эффективная доза
• Мониторинг побочных
• Оценка эффекта 4-6 недель
• Смена при неэффективности
• Клозапин после 2-х неудач
• При плохой приверженности — пролонг

Что дополнительно

• Антидепрессанты при депрессии
• Стабилизаторы настроения при шизоаффективном
• Бензодиазепины при тревоге, возбуждении (коротко)
• Корректоры ЭПС (циклодол, акинетон) — при побочных
• Бета-блокаторы при акатизии
• Метформин при наборе веса от оланзапина

Психотерапия — обязательна

• КПТ для психоза
• Когнитивная ремедиация
• Работа с семьёй
• Психообразование
• Социальная реабилитация

Длительность лечения

• Первый эпизод: минимум 1-2 года после ремиссии
• Второй эпизод: 5 лет
• Множественные: пожизненно
• Отмена — только постепенно, под контролем
• Резкая отмена = высокий риск рецидива

Мифы

• «Препараты превращают в овоща» — нет, современные дают возможность жить
• «Формируют зависимость» — нет, не психоактивные в смысле ПАВ
• «Лучше без препаратов» — при шизофрении — почти всегда рецидив
• «Можно бросить если стало лучше» — именно из-за этого рецидивы

Источники и литература

• APA practice guideline for schizophrenia.
• NICE schizophrenia guidelines.